Limiter le recours à l'épisiotomie à des indications strictes présente un certain nombre d'effets bénéfiques : la réduction du traumatisme périnéal postérieur, de la nécessité de suture et des complications. L'épisiotomie n'entraîne aucune réduction de la plupart des mesures de la douleur ni des traumatismes vaginaux et périnéaux graves, mais pourrait diminuer le risque de traumatisme périnéal antérieur...

La pratique restrictive de l'épisiotomie, en cas d'accouchement par voie basse non compliqué, est associée à un risque moindre de traumatisme périnéal postérieur et à une obligation moins fréquente de suture du périnée par rapport à l'épisiotomie systématique. Aucune différence n’a été observée concernant le traumatisme périnéal ou vaginal grave, les douleurs, la dyspareunie ou l’incontinence urinaire. Le risque de traumatisme périnéal antérieur est toutefois quelque peu accru. L'analyse ne répond pas à la question du type d'épisiotomie à privilégier, entre l'épisiotomie médiane et l'épisiotomie médio-latérale.

2.1. Étendue du problème

L'épisiotomie systématique ou la pratique non codifiée de l'épisiotomie sont malheureusement très fréquentes aussi bien dans les milieux défavorisés que dans certains pays développés. Ces derniers pourraient contribuer à la persistance de cette pratique également dans les pays défavorisés, malgré les preuves écrasantes contre sa pratique systématique.

Alors que l'épidémie de VIH/SIDA gagne toujours du terrain rapidement dans de nombreux pays et que, dans les pays les plus gravement touchés, plus d'un tiers des femmes qui accouchent sont infectées par le VIH, la protection des professionnels de santé et le risque de transmission verticale du virus lors de l'épisiotomie doivent tous deux être pris en considération. Au cours de la suture de l’épisiotomie, le risque de piqûre du doigt est élevé, notamment en cas d’utilisation d’une aiguille de petite taille. Les données actuelles indiquent que le rôle de la transmission mère-enfant du VIH lors de l’accouchement pourrait avoir été sous-estimé. Ainsi, toute intervention invasive pourrait accroître le risque de transmission verticale.

Il y a de ce fait de fortes raisons de mettre un terme à la pratique excessive de l'épisiotomie aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement.

2.2. Faisabilité de l'intervention

Certains pays, développés et en voie de développement, sont parvenus à réduire leur taux d'épisiotomie.

L'augmentation modérée des traumatismes du périnée antérieur montrée par cette analyse ne devrait pas être un facteur dissuasif. Le traumatisme périnéal antérieur est habituellement léger et, comme l'a montré indirectement cette analyse documentaire Cochrane, l'augmentation de sa fréquence n'a pas été associée à une augmentation des traumatismes graves et n’a pas conduit à un besoin accru de sutures.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

Les résultats de cette analyse documentaure sont applicables aussi bien aux pays développés qu'aux pays en voie de développement. Néanmoins, la pratique systématique de l'épisiotomie chez la femme ayant subi une forme quelconque de mutilation génitale (MG) est un domaine pour lequel on ne dispose pas de suffisamment d'informations à l'heure actuelle. Dans ses formes les plus avancées, la MG réduit de façon importante l'orifice vaginal, et, dans ce cas, les pratiques des accoucheuses traditionnelles comme du personnel de soins de santé incluent l’épisiotomie systématique. On ne dispose pas d'informations suffisantes concernant la pratique optimale de l'épisiotomie chez les femmes présentant une MG, aussi bien en termes d'indication que de technique.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

La limitation de la pratique de l'épisiotomie à des indications strictes a été réalisée dans certains pays grâce à son inclusion dans les protocoles habituels, à la formation initiale et continue, et à des démarches de supervision et d'amélioration de la qualité. Étant donné l'importance des preuves et la pratique habituelle de cette procédure, la réduction des taux d'épisiotomie peut être considérée comme un test décisif pour l’application de soins de santé génésique fondés sur les données factuelles.

2.5. Recherche

Une exploration plus approfondie des mérites relatifs de l'épisiotomie médiane et de l'épisiotomie médio-latérale est nécessaire. Dans ce cas, les résultats des études comparatives menées dans les pays développés pourraient être également applicables dans les milieux défavorisés.

Des études sur les conséquences obstétricales des MG devraient évaluer l’intérêt de l’épisiotomie dans ce groupe de femmes.

Source de soutien : Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse.
Auteur: Liljestrand J. Épisiotomie en cas d'accouchement par voie basse : Commentaire de la BSG (dernière révision : 20.10.03). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.